地域療養を支えるケア　Nursing for Home Health Care	

単位数		
2　
※今回のシラバスでは2単位としたが、地域・在宅看護論の単位は、一部、他科目との読み替えも考えられる。
また地域アセスメントについては、演習を兼ねてフィールドワークをすることで、コマ数を増やした展開も可能である。	

時間数		
30時間　	

授業回数		
15回　	

授業形態		
講義	

授業概要		
地域・在宅看護の変遷やその社会背景をはじめ、地域・在宅看護の目的・基本的な理念や関連する概念、原理原則を学ぶ。地域・在宅看護の対象者の特性と支援のあり方、ならびにその支援の基盤となる訪問看護制度を学ぶ。さらに、在宅ケアにおけるケアマネジメントや地域包括ケアシステムの基本、関係機関・職種との連携の必要性、社会資源を学ぶ。	

到達目標		
・日本の地域・在宅看護の変遷とその社会的背景について説明できる。
・地域・在宅看護の目的と基本理念、関連する概念、原理原則について理解できる。
・地域・在宅看護の対象者の特性とその支援の基本を理解できる。
・在宅ケアを支える制度や社会資源を説明できる。
・在宅ケアにおけるケアマネジメントや関係機関・関係職種間の連携を理解できる。
・現在の訪問看護制度の基本を理解できる。
・対象者とその家族に向けた訪問看護過程ならびにケアマネジメントを展開できる。	

授業スケジュール		
第1回　地域・在宅看護の概念① －地域と生活／地域・在宅看護の背景－
第2回　地域・在宅看護の概念②
－地域・在宅看護の基盤／地域療養を支える在宅看護の役割・機能／地域・在宅看護を展開するための基本理念／地域・在宅看護における倫理－
第3回　在宅療養者と家族の支援①
－地域・在宅看護の対象者／在宅看護の対象者と在宅療養の成立要件－
第4回　在宅療養者と家族の支援②
－在宅療養の場における家族のとらえ方／在宅療養者の家族への看護／事例：療養者と家族へのケア－腹膜透析の独居療養者－
第5回　地域包括ケアシステムと多様な生活の場における看護① －地域アセスメント－
第6回　地域包括ケアシステムと多様な生活の場における看護② －地域包括ケアシステム－
第7回　地域包括ケアシステムと多様な生活の場における看護③
－療養の場の移行に伴う看護／地域包括ケアシステムにおける多職種・多機関連携－
第8回　地域包括ケアシステムと多様な生活の場における看護④
－在宅看護におけるケースマネジメント/ケアマネジメント／事例：地域の課題解決に発展したケース－
第9回　地域療養を支える制度①
－社会資源の活用／医療保険制度／後期高齢者医療制度／介護保険制度／生活保護制度－
第10回　地域療養を支える制度②
－障害者に関連する法律／難病法／事例：パーキンソン病患者の在宅復帰に向けた支援－
第11回　地域療養を支える制度③
－子どもの在宅療養を支える制度と社会資源／在宅療養者の権利を擁護する制度と社会資源／高齢者施策－
第12回　在宅療養を支える訪問看護①
－訪問看護の特徴／在宅ケアを支える訪問看護ステーション－
第13回　在宅療養を支える訪問看護②
－訪問看護サービスの展開（訪問看護における看護過程の特徴／訪問看護過程の実際）／訪問看護の記録／事例：療養場所の移行や病状の変化に応じた訪問看護－
第14回　在宅看護における安全と健康危機管理
－在宅看護における危機管理／日常生活における安全管理／災害時における在宅療養者と家族

の健康危機管理／事例：ALSの在宅療養者と災害対策－
第15回　地域・在宅看護の動向と今後の発展・まとめ
－在宅看護の先駆的取り組み／これからの地域・在宅看護の発展に向けて－

※「家庭訪問・初回訪問」「在宅における援助技術」の授業については、『地域・在宅看護論②　在宅療養を支える技術』のシラバスに集約した。	

授業計画案		
別紙	

授業時間外の学習		
予習においてはテキストの該当頁、関連書籍の該当頁を熟読するとともに、理解できない個所を明確にする。また、関連動画がある場合は視聴する。復習においてはテキスト、講義資料、参考文献などを用いて、学習した内容を整理し、理解を深める。	

教科書		
ナーシング･グラフィカ　地域・在宅看護論①　地域療養を支えるケア（第7版）、臺有桂・石田千絵・山下留理子 編、株式会社メディカ出版	

参考書		
・ナーシング･グラフィカ　健康支援と社会保障②　公衆衛生、平野かよ子・山田和子 ・曽根智史 ・守田孝恵　編、株式会社メディカ出版
・ナーシング･グラフィカ　健康支援と社会保障③　社会福祉と社会保障、増田雅暢・島田美喜・平野かよ子　編、株式会社メディカ出版
・ナーシング･グラフィカ　老年看護学①　高齢者の健康と障害、堀内ふき・諏訪さゆり・山本恵子　編、株式会社メディカ出版
・ナーシング･グラフィカ　老年看護学②　高齢者看護の実践、堀内ふき・諏訪さゆり・山本恵子　編、株式会社メディカ出版	

地域・在宅看護論①　地域療養を支えるケア　授業計画案
単位：2単位（30時間　15コマ）／授業形態：講義　
回	学習項目	到達目標	講義の工夫・留意点
評価の視点・方法	

1	
地域・在宅看護の概念①

P.16-33	
【地域と生活】
・在宅看護活動で「地域」や「生活」を捉える必要性を説明できる。

【地域・在宅看護の背景】
・日本の地域・在宅看護が推進される社会的背景を説明できる。
・日本の地域・在宅看護の変遷を述べることができる。
	【講義の工夫・留意点】
・学生個々の生活を振り返り、その人の生活や暮らしている地域が健康に影響していることを考えさせる。
・人口や世帯構造の変化と社会保障のしくみの関係の中で、在宅ケアが求められるようになった点を、関連科目の知識を想起させ、理解させる。
・歴史の説明は学生の理解が難しいので、当時のエピソードや社会背景を説明に加える。
≪P.53　コラム「在宅看護：海外と日本の交流の歴史と将来」≫
・学生が今後、在宅看護のニーズがどのように社会から求められるか考えさせる機会を設ける。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
2	地域・在宅看護の概念②

P.33-52

	【地域・在宅看護の基盤】
・在宅ケアにおける在宅看護の特徴・役割や機能を説明できる。
・地域・在宅看護における個人・家族と集団を対象とした目的や活動の特徴を説明できる。

【地域療養を支える在宅看護の役割・機能】
・在宅療養者への看護における看護者としての役割・機能を説明できる。

【地域・在宅看護を展開するための基本理念】
・地域・在宅看護の基盤となる基本理念とその概要を説明できる。

【地域・在宅看護における倫理】
・日本の地域・在宅看護に特有の問題を倫理的思考や概念を用いて整理できる。	【講義の工夫・留意点】
・地域・在宅看護は体験していない学生も多いため、地域・在宅看護の目的や方法に重点を置いて説明を行う。
・地域・在宅看護と施設内看護の相違が理解できるよう重点的に指導する。
・実際の在宅看護活動場面を提示することや、ケアを受けた家族の体験談を加えることでイメージがわきやすいよう指導を行う。
・在宅療養の特徴である「生活」を考えられるように配慮する。
・地域・在宅看護においては集団を対象とした公衆衛生看護の視点が不可欠であることを押さえる。
・在宅ケアにおける在宅看護・訪問看護の役割を意識づけるよう指導を行う。
・チームケアの必要性を支援者の立場からだけでなく、療養者とその家族の立場から理解できるように伝える。
・地域・在宅看護において基本理念を意識づけるよう指導を行う。
・倫理綱領や倫理原則の理解を基盤に、地域・在宅看護特有の倫理問題に向き合えるように指導する。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
3	在宅療養者と家族の支援①

P.56-66	【地域・在宅看護の対象者】
・地域・在宅看護の対象者の特徴について説明できる。

【在宅看護の対象者と在宅療養の成立要件】
・在宅療養の成立要件を理解し、在宅療養開始時に必要な支援について説明できる。
	【講義の工夫・留意点】
・地域・在宅看護の対象者について、制度、年齢、健康レベルなど複眼的に整理する。
・在宅・訪問看護の対象となる場に関して、居住系施設も自宅の概念に含まれることを伝える。
・在宅ケアでは、本人と家族の自己決定がすべての前提であることを強調する。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
4	在宅療養者と家族の支援②

P.66-86	【在宅療養の場における家族のとらえ方】
・在宅療養の場における家族の特徴について説明できる。
・家族形態の個別性に応じた在宅療養者の家族への支援の必要性を説明できる。
【在宅療養者の家族への看護】
・家族に関するアセスメントを理解し、実践に結びつけることができる。
・療養者を取り巻く家族を全体的にとらえ、その強みを生かした介入を検討することができる。
・療養者、家族双方に安全な在宅ケアを継続できるための支援について説明できる。
【事例：療養者と家族へのケア－腹膜透析の独居療養者】
　・取り上げている事例が、学んだ事柄とどう関連しているかが、理解できる。	【講義の工夫・留意点】
・家族は介護のために存在するのではなく、介護と家族自身のQOLが両立できる方法を共に考え、支援するのが、地域・在宅看護であることを強調する。
・家族の力量を見極め、継続可能なケアを担ってもらうよう工夫・調整するのも看護の役割であることを伝える。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
5	地域包括ケアシステムと多様な生活の場における看護①

P.88-94
	【地域アセスメント】
・地域アセスメントの必要性とその方法について理解できる。
	【講義の工夫・留意点】
・事前学習あるいは事後レポートの形で、学生の住んでいる地域の特徴（人口、地形、保健医療福祉の社会資源など）を調べさせたり、発表させる。
・事前学習を踏まえ、事後レポートの中で、療養者の生活している地域に着目する必要性を考えさせる。
・在宅療養者の地域での療養生活を支えるために地域の特性や資源を理解する必要性があることを説明する。

※単位数や時間数を、提示したものより多く割ける養成校では、実際に地域のフィールドワーク（まち歩き、地域の住民活動への参加やインタビュー、地域の資源マップ作りなど）を実施できるとよい。

【評価の視点・方法】
事前学習／事後レポートを活用し、知
識の定着を図る。	
6	地域包括ケアシステムと多様な生活の場における看護②

P.94-103

【関連動画】
・地域包括ケアシステムにおける災害対策　99	【地域包括ケアシステム】
・地域包括ケアシステムについての概要と看護職の役割を説明できる。
・地域包括支援センターについて理解できる。	【講義の工夫・留意点】
・社会背景を踏まえ、地域包括ケアシステムの概要について説明する。
・地域包括ケアシステムの必要性を理解させる。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
7	地域包括ケアシステムと多様な生活の場における在看護③

P.103-121

【関連動画】
・多職種連携　111	【療養の場の移行に伴う看護】
・療養の場の再考の必要性とその支援・調整について理解できる。
・多職種連携・地域連携の意味が理解できる。

【地域包括ケアシステムにおける多職種・多機関連携】
・地域包括ケアシステムを構成する関係機関との双方向の連携と、看護が果たす役割を理解できる。
・地域包括ケアシステムを構成するネットワークとその必要性を理解できる。	【講義の工夫・留意点】
・退院支援看護師の役割と多職種連携、継続看護について具体的に理解させる。
・関係機関および職種の役割を踏まえ連携の必要性について理解させる。
・地域包括ケアシステムにおけるチームアプローチの重要性を理解させるとともに、その中での看護の役割を意識させる。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
8	地域包括ケアシステムと多様な生活の場における看護④

P.121-139	【在宅看護におけるケースマネジメント/ケアマネジメント】
・ケアマネジメントの定義・概念と看護師が担う必要性を理解できる。
・介護保険制度におけるケアマネジメントの過程を理解できる。
・サービス担当者会議、地域ケア会議の目的や要点を理解できる。

【事例：地域の課題解決に発展したケース】
　・取り上げている事例が、学んだ事柄とどう関連しているかが、理解できる。	【講義の工夫・留意点】
・ケアマネジメントについて具体的に理解させる。 
・ケアマネジメントが必要とされた背景を踏まえて、現在のケアマネジメントの実際について説明する。
・ケアマネジメントの実際について理解した上でその必要性について考えさせる。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
9	地域療養を支える制度①

P.142-164	【社会資源の活用】
・社会資源活用における看護師の役割を理解し、実践に結びつけることができる。

【医療保険制度】
・医療保険制度の概要、給付のしくみが説明できる。

【後期高齢者医療制度】
・後期高齢者医療制度の概要が理解できる。

【介護保険制度】
・介護保険制度の目的と要介護認定、介護サービス計画、サービス内容、介護報酬の概要を説明できる。

【生活保護制度】
・生活保護制度の概要について説明できる。
	【講義の工夫・留意点】
・居住地域の社会資源について調べさせる、検討するなどの学習方法を取り入れることで、社会資源に関心をもてるようにする。
・医療保険について、学生自身や家族がどのような給付を受けられるのかをイメージすることで理解を深める。
・医療保険制度と訪問看護制度の関連性を押さえる。
・介護保険制度の概要は、在宅に限らず必要な知識であるので、事例や図表を用いてしっかりと理解させる。
・介護保険制度と訪問看護制度の関連性を押さえる。
・生活保護における医療扶助・介護扶助などと訪問看護制度の関連性を押さえる。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
10	地域療養を支える制度②

P.164-180／192-195	【障害者に関連する法律】
・身体障害者・知的障害者・精神障害者を支援する制度について説明できる。

【難病法】
・難病患者の在宅療養を支援する制度について説明できる。

【事例：パーキンソン病患者の在宅復帰に向けた支援】
　・取り上げている事例が、学んだ事柄とどう関連しているかが、理解できる。	【講義の工夫・留意点】
・「社会福祉」「精神保健」などの関連科目を想起させる。
・ノーマライゼーション、ICFの概念は在宅においても重要であるので、きちんと理解させる。
・障害者総合支援法、発達障害者支援法などの対象、認定手順、給付内容（公費負担など）を、事例や図表を用いてしっかりと理解させる。
・難病法に至る変遷、障害者総合支援法との関連を整理し、制度の概要（特に指定難病）について説明する。
・障害者はケアの受け手という立場だけでなく、就労など社会を担っていく一員としてみなされるということを伝える。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
11	地域療養を支える制度③

P.180-192

【関連動画】
・日常生活自立支援事業　183	【子どもの在宅療養を支える制度と社会資源】
・子どもの在宅療養を支援する制度について説明できる。

【在宅療養者の権利を擁護する制度と社会資源】
・在宅で活用できる権利擁護や成年後見制度について理解し、実践に生かすことができる。

【高齢者施策】
・高齢者に対する施策の歴史を踏まえ、保健事業や医療等に関連する施策について説明できる。
・高齢者の地域生活を支援する制度について説明できる。	【講義の工夫・留意点】
・小児慢性特定疾病など、公費負担医療助成の制度があることを説明するとともに、小児に在宅ケアが提供される枠組みを整理する。
・在宅ケアにおけるアドボカシーの概念を再度確認する。
・在宅療養者の権利擁護につながる制度の概要を説明する。
・高齢者虐待防止法に基づく虐待防止や認知症への対策や現状を説明する。
・権利擁護と連動させながら、高齢者の地域生活を支援するための方略を考えさせる。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
12	在宅療養を支える訪問看護①

P.198-212	【訪問看護の特徴】
・訪問看護の目的、制度、実施機関、法的責任および訪問看護師の役割を説明できる。

【在宅ケアを支える訪問看護ステーション】
・訪問看護ステーションの設置、運営、従事者、対象者、サービスと利用までの流れを説明できる。

	【講義の工夫・留意点】
・訪問看護の目的や実施機関が異なることにより訪問看護の特徴が異なるので、時間をかけて説明を行う。
・訪問看護の利用者やサービス内容は医療保険や介護保険により、利用料など異なってくるところもあるので、具体例を踏まえて説明を行う。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
13	在宅療養を支える訪問看護②

P.212-231	【訪問看護サービスの展開（訪問看護における看護過程の特徴／訪問看護過程の実際）】
・訪問看護サービスの実践と展開、また訪問看護における看護過程の特徴を理解できる。

【訪問看護の記録】
・訪問看護における記録の意義・留意点について理解できる。

【事例：療養場所の移行や病状の変化に応じた訪問看護】
　・取り上げている事例が、学んだ事柄とどう関連しているかが、理解できる。
	・臨床と異なり、療養者本人と介護者のセルフケア、多職種によるケア提供を前提にして看護過程を検討することが重要であると伝える。
・看護のゴールが臨床とは異なり、在宅では望む場所での療養継続、セルフケアや機能の維持・低下防止であることを伝える。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	
14	在宅看護における安全と健康危機管理

P.234-249

【関連動画】
・高齢者の住環境整備 238
・在宅療養における感染予防 242
・新型コロナウイルス感染症蔓延時の訪問看護 242	【在宅看護における危機管理】
・在宅療養の場で起こりうるリスクの特徴を理解できる。

【日常生活における安全管理】
・日常生活に潜むリスクを回避するための観点を理解できる。

【災害時における在宅療養者と家族の健康危機管理】
・在宅療養者・家族への防災・減災対策の指導の概要を述べることができる。
・関係機関と連携した健康危機管理対策が理解できる。

【事例：ALSの在宅療養者と災害対策】
・取り上げている事例が、学んだ事柄とどう関連しているかが、理解できる。	【講義の工夫・留意点】
・実際に起こった災害の統計や事例を用いながら、説明をする。
・在宅療養者にとって、医療機関とは異なり、日常生活を営む自宅やADL、医療や介護ケアの中にリスクがあるので、事前の予測や対策が重要であることを説明する。
・健康危機（感染症や災害）に対しては、起こりうる状況を想定し、日ごろからの物品の備えや連絡体制、ネットワークが大切であることを伝える。

【評価の視点・方法】
・知識の定着を図るため、リフレクションシートや小テスト、レポート課題などを実施する。	

15	地域・在宅看護の動向と今後の発展・まとめ

P.278-295

【関連動画】
・看護小規模多機能型居宅介護　285	【在宅看護の先駆的取り組み】
・在宅看護の先進諸国での実践から、地域・在宅看護のさまざまな可能性に気付く。
・国際的な視野をもち、医療全体の中での地域・在宅看護の重要性を理解する。
・日本での地域包括ケアシステムの実現を目指した看護の新たな役割について理解できる。

【これからの地域・在宅看護の発展に向けて】
・地域・在宅看護における事例検討会を実施し、療養者と家族を理解する。
・事例検討会により経験知を言語化する。
	【講義の工夫・留意点】
・海外の地域・在宅看護システムについて国ごとに特徴を説明する。
・コラム（P.287-288）も利用して日本との違いを検討させる。
・地域包括ケアシステム実現に向け、看護小規模多機能型居宅介護、暮らしの保健室など、看護職の活躍の場や役割・機能が拡大していることを説明する。また、これらの新たな取り組みは、日々の看護実践を丁寧に実施する中で、気づき、創出されたものであることを伝える。
・地域・在宅看護における事例検討とその意義について説明する。
・具体的な事例について検討会を実施し、グループ学習をすることで主体的な参加を促す。

【評価の視点・方法】
・ワークシート、リフレクションシートなどを活用する。また、学習への取り組み姿勢についても評価に加味する。