第一線で活躍する医師や看護師、医療従事者などが講師として登場し、わかりやすく解説する「メディカのセミナー」。そのセミナーのプログラムのうちチャプターの1つをメディカLIBRARYだけで特別配信します。
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橋本忠幸
大阪医科薬科大学 総合診療科特任助教
石亀慎也
西和賀さわうち病院 総合内科
＜セミナーはこんな内容＞
■「フィジカルアセスメントと言われても、実際何をみたらいいの？」 そんなギモンをやさしく解消します。
■実技も含めた講義で、ベッドサイドで何を観察し、どう報告するかが具体的に分かります。
■ベッドサイドで簡単にできる所見の取り方を解説！ すぐに実践できる！
配信｜CHAPTER 6：呼吸苦
石亀 呼吸苦の患者さんを診たりすることはありますか？
橋本 そうですね、診ることは多いんですけど聴診の苦手意識がありまして……。
石亀 なるほど、聴診所見はなかなか自信が持てないことが多いですよね。今回、聴診のアセスメントに関して症例を通じて見ていきましょう。
石亀 症例は次の通りです。
・誤嚥性肺炎で入院中の80代男性
・以前にうっ血性心不全と誤嚥性肺炎で入院歴があった
・発熱と低酸素血症があり、胸部単純CT検査で誤嚥性肺炎と診断された。抗菌薬と酸素投与による治療を開始した
・現在入院2日目
ではロールプレイで見ていきましょう。
患者 ゴホッゴホッ
橋本 大丈夫ですか？
患者 苦しいです。
橋本 ではちょっと熱をはかりますね。
（今朝から少し熱も出ていたし、SpO2も低いし、肺炎が悪くなっているのかな……？）
～検温中～
橋本 ちょっと熱がありますね。では胸の音を聴きますね。
（どっちも音はきれいだな……もう治っているのかな。先生もいいって言ってるし）
橋本 胸の音は良くなってそうですね。ではまた先生に報告しておきますね。
石亀 ロールプレイしてみてどうでしたか？
橋本 肺の音はきれいになっているように思うんですけど、やっぱり自信ないですね……。
石亀 そうですね、聴診のアセスメントって自信が持てないことが多いと思います。では症例を通じて聴診のアセスメントをしっかり学んでいきましょう。
まず聴診というものを要素を分解して考えることが大切です。ただ単純に吸気の異常、呼気の異常ととらえるだけでは足りません。次の三点を意識して聴診しましょう。
一点目は「聴こえる時相」についてです。吸気のどのあたりに副雑音があるのかと意識して聴いてもらえると病態の鑑別に役立ちます。
二点目は「呼吸音の左右差」です。右に副雑音があると思っても、左にも副雑音があるかもしれませんし、左が正常で右が異常であれば2つ聴くことで右の異常に気づくこともできます。
三点目は「聴こえる場所」についてです。肺の上の方に副雑音があるのか、肺の背側に副雑音があるのかで、これも病気の鑑別に役立ちます。
これらの三つのポイントをおさえて聴診のアセスメントをしてください。
次に、スライドの左側のストローのイメージ図をご覧ください。肺は「気管支」と「肺胞」、つまりこの図のストローと風船の関係性にとてもよく似ています。
次のスライドを見ていくとわかるように、吸気の吸い始めに副雑音がある場合は、気管支に異常があることが多いです。
また、肺胞に異常がある場合、肺胞内に痰や水が多い場合には、吸気全体に副雑音がある場合が多いです。
最後に、吸気の終わりのほうに副雑音がある場合には、間質が硬くなっているようなものをイメージしてもらうといいと思います。
先ほど吸気の時相を三つおさらいしましたが、それぞれは密接にかかわっていることが多いです。
最初、肺胞の中に水が溜まっていて副雑音が聴こえる肺炎があるとします。肺炎の治療をするにつれて、だんだんと肺胞の中の水がなくなっていくことが予想されます。そうなっていった場合、肺胞の水はなくなるので、気管支や間質で副雑音が鳴る可能性があります。
必ずしもこの音の流れに沿うようなわけではありませんが、どの副雑音がどの病態の特徴かを理解して聴くことで、現在の病態がどの段階にあるのかを意識して診察することができます。
それでは症例に戻ってみてみましょう。再度、ロールプレイをしてみますが、その様子はぜひログインして動画で視聴してみてください。
石亀 どうでしたか？
橋本 そうですね、背中のほうで副雑音が聴こえたような気がして、昨日よりも広がっている、長くなっている感じがしました。
石亀 そうですか、副雑音の時相の変化をとらえることができたのはとてもよかったと思います。この症例、実はその後の胸部レントゲン検査で胸水が増悪していたことがわかったのです。
胸水は聴打診法で見つけましょう。聴打診法の仕方についてはこれから動画を流します。
聴打診法の仕方ですが、CVA叩打痛を取る部分に聴診器を置き、肺の上のほうから打診していきます。打診の音が大きくなったところに、胸水がある可能性があります。
ほかにもレントゲン検査や体重の推移、呼吸音の左右差など、いろいろな所見で胸水を発見することはできますが、まずは低侵襲な聴打診法からやっていきましょう。
呼吸苦の症例は以上ですが、本セミナーではこのほか「腹痛」「腹痛（虫垂炎）」「急変」「体液管理」の症例も取り上げて解説していますので、ぜひご購入してご視聴ください。
プログラム
導入：フィジカルアセスメントって？
「お腹が痛い」にもいろいろある！ 段階を見極めてアセスメントに活かそう！
症例紹介：腹痛
NGロールプレイ なんとなくみる腹痛
圧痛の段階を理解しよう！
OKロールプレイ 段階を意識してみる腹痛
まとめ
症例2：腹痛（虫垂炎）
虫垂炎なのに痛みがはっきりしない…そんなときはどうする？
症例紹介：虫垂炎
NGロールプレイ 虫垂炎＝右下腹部痛？
虫垂の位置をイメージしよう！
価値の高い虫垂炎のフィジカル
OKロールプレイ 右下腹部痛以外にも注目しよう！
症例振り返り
腹痛を起こす病気
肝臓と胆嚢のフィジカル
症例3：急変
この患者さんは急変？ 大事なのは見極めること！
悪くなりそうな患者さんを見逃さないために、ポイントを押さえよう！
症例紹介：急変
NGロールプレイ これは急変？
急変患者こそフィジカル！
価値の高いショックのフィジカル
OKロールプレイ ABCDEに注目しよう！
まとめ
症例4：体液管理
体液量はフィジカルで評価できる!? どこをみて、どう考えるか学ぼう！
症例紹介：体液管理
NGロールプレイ 患者さんは良くなっている？
価値の高い体液量評価のフィジカル
体液量をみるときのポイント
OKロールプレイ 体液量の評価を実践しよう
おまけ 浮腫のみかた
症例5：呼吸苦
大切なのは分解して考えること！ 自信が持てる聴診のコツを伝授します！
症例紹介：呼吸苦
NGロールプレイ これでOK？ 呼吸音の聴診
聴診は分解して考える
吸気の時相の密接なかかわり
OKロールプレイ 時相と部位を意識した聴診
まとめ
講師が執筆された書籍の紹介
「学びにくい」が学びやすい！ ホンモノ所見動画＋イラストで体の診かたがわかる
55本の動画で身体所見がばっちり見える！
フィジカルアセスメントの方法は習ったけれど、実際の所見の診かたが分からない、なんて人、いませんか？ そもそも異常所見はタイミングよく現れてくれないし、異常を異常として認識することは難しいもの。外来や病棟でよく遭遇する“ホンモノ”の所見動画・写真が満載の本書が、「学びにくい」「教えにくい」を解消。日々の経過を追う力、異常を見極める力を磨く“見える・わかる”が詰まった一冊。研修医にもおすすめ。
発行：2023年4月
B5判128頁
本体2,600円＋税
ISBN：978-4-8404-8171-7
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