著者：宇城 令（愛知県立大学看護学部准教授）

基本的に誰が書いてもよいのです

今回は、「第一発見者ってだけでなぜ自分がレポートを書かないといけないんですか？」という疑問についておこたえしたいと思います。

まず、第一発見者ということは、あなたはエラーを発見できたのですね！すばらしいです！
インシデントレポートは、最終的な医療行為（エラーとなったこと）を行った人によって書かれることが多いかもしれませんが、基本的には誰が書いてもよいのです。エラーを発見した人、エラーに関与していた人、エラーを見聞きした人でもよいのです。
海外では、もちろん医療者からの報告を求めますが、患者、家族が報告することを推奨している国もあります。

とはいえ、緊張の連続の日々で仕事をこなすだけで精いっぱいなのに、他者のインシデントを発見してしまったがために仕事が増えてしまったように感じる（？）気持ちもわかるような気がします。
たしかに、インシデントレポートはその部署や病院にとっては未来のインシデントを防止する「宝」ですので、しっかり書くことを求められ、主任さんや師長さんからのチェックも受けなくてはいけないかもしれませんね。
それだと、緊張もするし残業の原因になっている可能性もありますね……。

第一発見者となったのであれば、それはエラーを未然に防止できたか、もしくはエラーの拡大を阻止できたということ

医療は、多職種によるチームで提供されています。
チームとして行動する過程において、個人もしくは複数の人によってエラーが起こった場合に、ほかのチームメンバーが「エラーを検出」し、エラー行為者に「エラーを指摘」し、エラー行為者が「エラーを訂正」することによって、事故になる前にエラーが回復する「エラー回復過程」に着目する理論があります^1-2）。

これは最終的な行為を行った人が事故の原因となるのではなく、ほかのチームメンバーによって失敗が修復されなかったことによる、チームの問題が原因であるという考え方です。したがって、医療事故は、チームエラーであると考えられています。

エラーを起こしてしまった人がインシデントレポートを書く意味はもちろんありますが、あなたが第一発見者となったのであれば、それはエラーを未然に防止できたか、もしくはエラーの拡大を阻止できたということになります。
それは大変すばらしいことなのですよ。
エラーを発見できるということはきちんと6Rなどルールを守っているからこそ発見できたのではないでしょうか。　

このようにエラーの発見を報告することは、成功事例として医療現場では「0レベルの報告」や「ポジティブレポート」「成功事例レポート」などと呼ばれており、積極的にインシデントを起こしたレポートとともに報告することが推奨されています。


医療現場では2つのアプローチが行われています。１つは失敗をなくすアプローチ（SafetyⅠ）であり、もうひとつは状況に合わせてうまくやり遂げること、成功事例を増やすアプローチ（SafetyⅡ）です。
エラーの発見を報告することは、後者にあたります。

従来のリスクマネジメントはこのSafetyⅠにあたり、過去の事故事例に基づきエラーを分類し、エラーの原因を探り対策を講じてきました。
たしかに事故事例から学ぶことは重要ですが、実際の医療現場ではさまざまな状況に応じてうまくやり遂げ、大きな事故に至らず成功している事例の連続とも言えるのではないでしょうか。

新人ナースのみなさんが第一発見者というのは、まさにこのエラーに対して、医療事故になる前に発見した、あるいはその拡大を阻止したといえます。
そうすると、あなたがどうして発見できたのかを具体的に報告してもらうことや、エラーが発見されなかった場合は患者さんにどのような影響が起こった可能性があったのかなどを報告することは、その内容が教訓となり、病院は安全をより促進できる新たな学びを得たことになります。
新人ナースのみなさんが、先輩ナースや医師、患者さんを救っている証なのですよ。

患者さんやご家族からインシデントの報告がある未来

まだまだ先のことになるかもしれませんが（すでに実践している病院がありましたらぜひ教えてください）、医療上のエラーを経験した患者さんやご家族からの報告がなされるようになれば、患者さんは、ほかの患者さんに将来同じようなことが起こらないような対策を講じられることを望んで報告してくれる可能性があります。
患者さんからの報告は、患者さんにしか感じることができない問題について報告してくれる可能性があり、病院が自分たちの安全対策の欠陥がどこにあるのかの理解を促し、原因や関連する要因の特定、傷害を軽減させることができるように手助けしてくれるかもしれません^3）。
医療者と患者さんとご家族双方が協力しあい、みんなで医療の安全性を守っていくことができるようになればと思っています。

【参考文献】
1）Kunihide Sasou, James Reason：Team errors：definition and taxonomy. Reliability Engineering & System Safety，65：1-9，1999．
2）佐相邦英：チームパフォーマンス向上による安全文化の醸成―チームエラーとチームの評価―．組織科学，38：61-68，2004．
3）日本救急医学会、中島和江（監訳）、WHO（著）：患者安全のための世界同盟　有害事象の報告・学習システムのためのWHOドラフトガイドライン　情報分析から実のある行動へ，ヘルス出版，東京，2011．

著者の書籍の案内

できればインシデントを起こしたくない新人ナースお助けあぶない展開回避の術

先手必勝、転ばぬ先の杖、明日はわが身。
インシデントレポートは“事故当事者の個人的責任を追及するものではなく”、収集した情報を分析し、医療事故防止の改善策を検討し実施する目的に使用する（厚生労働省資料より引用一部改変）。ただその一方で新人ナースにとっては、インシデントレポートを書くことで「できない新人」というレッテル貼りをされるという悲しい現実もある。すこしでも新人ナースの皆さんがそうした思いをしないように、本書ではインシデントが起こりやすい場面を取り上げ、どうすれば極力インシデントを回避できるか、という視点からその方法をやさしく紹介する。