1．依存症者に「節」しなさいは×ですが……
依存症治療ってどんなイメージでしょうか？ 医師国家試験では（多分、看護師国家試験でも）、「アルコール依存患者に節酒を勧める」は「×」でした。節酒できないから依存症なのであり、「節酒」は×で、「断酒」でなくてはいけない、ということです。
でも本当にそうでしょうか？
もちろん「断酒でも節酒でも、健康によいほうを教えてくれ！」と言っている人に対してであれば×です。でもこんなこと言う人は、依存症ではまずいません。では「断酒なんかしないよ！ でも少しなら減らしてもいいよ」と言っている人に対してなら、どうでしょうか？ 「断酒じゃなきゃ意味ないよ！」と言うのと、「まずは節酒でもよいよ！ 少しでも減らしてみて」というのは、どちらが正解でしょうか？
「辞める気も減らす気もない。でも害は減らしてほしい」と言ってきたらどうでしょうか？そんな都合のよい方法はない！ と思うかもしれません。そりゃ、害をなくす方法はないかもしれません。でも100の害を99の害に減らす方法も、本当にないんでしょうか？
依存症は「辞めようとしてもやめられない病気」です。だとしたら、辞められないなかでもつらい現状を認めて、現状を変えたいとしたことだけでも評価したいと思うのです。
2．「断」よりも「つながり」が人を幸せにする
現在、依存症の治療のゴールは断酒・断薬率ではなく、治療継続率で語られるようになっています。治療継続、つまり困ったときに相談できる相手との連絡が途絶えないこと、これがアルコールや薬物を辞める続けることよりも重要だということです。一瞬、「は？」と思う人もいるからもしれません。でも考えてみてください。
飲酒はやめたが、孤独で、1週間で話す相手はコンビニでお弁当を買うときの店員だけという人と、飲酒はやめられず、内科医からは検査のたびに「このままじゃ死ぬよ」と言われるが、何かあれば泣きついて相談でき、心配してくれる相手がいて、辞める気になったら力を貸すよという仲間がいて、身体が調子悪くなれば受け入れてくれる医師や看護師がいる。 自分がどちらかになるとしたら、どちらがよいでしょうか？？
当然、断酒しながら仲間がいるのがいちばんよいでしょう。飲酒していたらだらしなくもなる、飲酒運転もするかもしれない、財布や携帯を失くすかもしれない、イライラしてトラブルになるかもしれない。だから飲酒を辞めなくてはいけない。これはまったくもって正しい考え方です。ただそうはいっても、やめられないのだから仕方ないです。皆さんだってやったほうがよい勉強や仕事や、苦手な人との連絡を後回しにしたり、なかったことにしたりすることはあるでしょう。人間、そんなもんです。
3．根本解決、じゃないかもしれないけれど、「害」は減らせる
じゃあどうすればよいか？ そもそも「飲酒＝悪」ではないはずです。飲酒の結果、悪となることが多いのです。たとえば、飲酒したら必ず携帯をなくす人は、飲みに行くときは携帯を持たなければデメリットは生じない気がします。飲酒運転を繰り返すなら、車を手放してしまえばよいかもしれません。財布をなくす人には後でGPSで探せる機能を小銭入れに入れさせます。そうすると飲酒量は減らなくても害は減らすことができます。
もちろんこの悪くなる肝機能をどうすればよいんだ！ とか急性膵炎になるリスクが残るじゃないか！ とかの指摘はごもっともです。そうです。すべてのリスクはなくせないんです。ただ、身体に異変があったらすぐに駆け込める病院をつくっておく、訪問看護師さんに隠さずに相談できる、などがあれば、身体疾患で急死するリスクは減らせる気がします。
交通事故にあうリスクはなくせないけど、事故にあったときに被害が大きくならないようにシートベルトやヘルメットが大切なのといっしょかもしれません。
それでよいのか？ 断酒すれば根本解決になるんじゃないか？ って思うかもしれません。そうは言ってもあなたには、目の前の彼・彼女を断酒させられる力はありません。でも害を減らすことはできるはずです！
4．ハームリダクションの実際
ハームリダクションとは、本来、公衆衛生的な概念です。使用量は減らなくても害は減らせるんじゃないか、という考え方です。「節」ですらないんです。「辞める気はない。減らす気もない。それでも害は減らしてほしい」。これに応える方法がハームリダクションの考え方です。
海外では、薬物センターという、薬物を安全に使える公（おおやけ）の場所があります。覚せい剤を使うときに、注射の回し打ちで感染症が広がるのであれば（覚せい剤自体よりも、感染症のほうがはるかに害が大きいといわれています）、つねに綺麗な注射器を用意して配ってあげればよいという発想です。また血圧変動で急変して死んでしまう人がいるのであれば、看護師の見守り下で行えばよいとして、看護師が常駐しています。そこで安全に薬物を使用しながら、日々の困りごとを相談したり、辞めたくなったときの辞め方を知ったりしていくのです。
もちろん日本でこのセンターはつくれません。個人で勝手にやったら、けっこう重い刑罰をくらいそうな気がします。では日本であなたができるハームリダクション的アプローチってなんでしょうか？ 実は簡単です。再飲酒や再使用を喘息の発作のようにとらえて、依存症患者が来たときに、忌避感情なく、自分ではどうしようもない発作的症状が出るなかで人生をがんばって生きている人と認め、笑顔で本人を迎え入れてあげてください。
症状が出たことを怒らないでください。その症状出すなよ！と思わないでください。喘息の発作が出た人に向かって、「お前また発作出したのかよ」と言っている同級生・同僚がいたら、どういう気持ちになるか考えてみてください。そして、困っていることを聞いて解決法や軽減する方法をいっしょに考えてあげてください。その方法は「断」以外にもあるはずです。
当院は、「違法薬物の単純使用のみで、警察に通報することは絶対にない」と明言しています。このことによって、薬物使用中であってもつらいこと・困ったことがあったら相談してもよいのだ、そういう場所があるというメッセージを送ることができる。これだけでも、「違法薬物を使用中は、体調が悪くても死ぬ直前まで我慢するしかない」というハーム（害）を減らすことになると思っています。
5．生活のなかにもハームリダクション
依存症者は、他者からも自分自身でも、大きな偏見を抱えています。「自分なんて幸せになる価値はない」「なんで自分だけやめられないんだ」と、自己肯定感が非常に低い人が多いです（それをマスクするために、アルコールや薬物を使って虚勢を張らざる得ない人も多い……）。彼ら・彼女らに普通に接して、よく話してくれたねと心に寄り添って、またおいでと言うだけで、彼らの自己肯定感の低下を防ぎ、孤独・孤立という「ハーム」を減らすことができるはずです。
この考え方はアルコールや薬物・ギャンブルなどだけでなく、買い物依存、ゲーム依存、ネット依存、ワーカーホリックなどにも使えるかもしれません。自分が試験勉強前なのについつい漫画を読んでしまうとき、子どもがゲームを辞めずに困っているときなどにも使えるかもしれません。皆さんも、その場でできるハームリダクションを考えてみてください。よいハームリダクションが考えついたらぜひ教えてください。
昭和大学附属烏山病院 精神科医師。昭和大学医学部卒業後、現在の病院に勤務。依存症治療の楽しさを知り、依存症治療にハマる。趣味は旅行で2015年には一年間バックパッカーをしていた。
