認知症には大きく分けて、中核症状と精神症状があります。
中核症状は、記銘力障害、見当識障害、失行、失認などです。言われたことを忘れてしまったり、スケジュールを覚えていないので困ります。場所や時間がわからないと、薬を適切に飲めなかったり、迷子になったりします。道具の使い方がわからなければ、日々の生活に困ります。テレビも電話も使えません。これらの症状は、周囲の人が助ければ生活できます。介護サービスの訪問介護、薬局の居宅療養管理指導などでカバーできます。
精神症状は、幻覚や妄想、易怒性、暴言暴力などです。周囲の人の接し方による心因反応で出現する場合には、接し方を改善したり、接する人を変えれば改善します。ところが病気の症状そのものとして出現する場合があり、その場合にはいくら周囲で接し方などに手を尽くして努力しても改善することはありません。本人はそれらの症状に振り回されて行動します。周囲の人も途方に暮れてしまいます。どうしようもなくなってしまいます。
認知症の精神症状に対して、統合失調症の薬である抗精神病薬の使用が広く行われています。しかし、高齢者では副作用による死亡リスクが高いので、必要最低限の使用にとどめ、なるべく投与しないで済む方針で治療にあたることが必要です。困るとつい薬に頼りがちですが、その判断は難しいのです。
ときどき共通の患者さんを診察している内科医が困った様子で私に電話をかけてきました。
「訪問診療の依頼を受けたのですが、貴院に通院されていたと聞きました。ご家族の話を聞くうちに、訪問診療で解決する問題とは思えなくなってきました。ご意見を伺いたいのですが」
訪問診療で解決しないとは、どういうことでしょう。
これまでの経過
X-18年、会社を退職しました。最後は部長まで勤めあげました。
X-12年、テレビを買い替えたら録画ができなくなりました。認知症の始まりです。新しいものが使えるようにならないのは、記銘力障害や意欲低下が影響しています。
X-11年、眠れなくなり睡眠薬を常用するようになりました。アルツハイマー型認知症やレビー小体型認知症をはじめとする認知症の症状として、睡眠障害が出現することが多く見られます。睡眠リズムが不規則になったり、睡眠が浅くなる、短くなる、夢が多くなる、夢遊病のような症状が出るなどさまざまな睡眠障害が起こります。
高齢者に安易に睡眠薬を処方するのは望ましくありません。睡眠薬の大部分を占めるベンゾジアゼピン系などのマイナートランキライザーによって認知機能が低下したり、認知症の発症が早まったりします。
アパシー
X-10年、会社の同窓会や学校の同窓会に参加しなくなりました。意欲の低下です。意欲の低下はアパシーと呼ばれる症状で、おもに前頭葉の機能低下によって起こります。認知症の精神症状のなかでも生活障害の原因に直結することが多く、治療も難しいやっかいな症状です。
X-9年、物忘れがひどくなり、妻に指摘されると大喧嘩になるようになりました。妻が指摘することによる心因反応でした。すぐに妻が自分で気づいて物忘れを指摘しないようにしたら、喧嘩はなくなりました。
手先が不器用になり、箸を使うのを面倒がり、全部スプーンで食べるようになりました。巧緻運動障害です。パーキンソン症候群に見られる症状です。
携帯電話を買ったところまったく使えるようにならず、返品することになりました。
レム睡眠行動障害
X-8年、趣味のゴルフで出かけてもほかの会員がいると配慮ができず、失礼なことを言ってしまうなどうまくコミニケーションできないので、妻と2人でラウンドするようになりました。
悪夢や怖い夢を見て飛び起きることが増えました。レム睡眠行動障害です。レビー小体型認知症、多系統萎縮症などで発症前から見られることがあります。
足の運びが悪くなり、小刻み歩行になりました。パーキンソン症候群による歩行障害です。
X-7年、車を運転中に道に迷うようになったので運転しなくなりました。アパシーも増悪しほとんど自分の部屋でごろごろしているので、心配した家族に連れられて当院初診しました。連れてくるのはたいへんでした。本人に病識がないからです。
初診時の状態
なんとかなだめて受診させましたが、診察中も不機嫌でした。家族に対して怒りっぽく、機嫌が悪くなりやすいということでした。妻が接し方に気をつけていましたが、それでもいきなりキレることがありました。
日中はぼんやりしていることが多く、家族が話しかけても返事をしないことがあります。日付がわからなくなっており、毎日新聞を見ないと日付や曜日がわかりません。自分から入浴しないので声かけが必要です。
クリニックの放射線技師が上手に誘導して、頭部MRIを撮ることができました。海馬の萎縮が中等度認められました。アルツハイマー型認知症に矛盾しない所見です。大脳皮質もびまん性に萎縮しています。MMSEを施行しようとしましたが、機嫌が悪くなったので途中で中止しました。
症状経過からアルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症双方の可能性がありました。あるいは、両者の合併かもしれません。鑑別にはMIBG心筋シンチやDATスキャンが必要です。しかしながら、初診時の不機嫌さを見ていると、大きな病院に検査に連れて行くのは難しいと思われました。家族と相談のうえ、精密検査は行わずまず治療をしてみることになりました。抗認知症薬を処方しました。レミニール®︎です。本人が怒ってしまうので認知症とは話さず、「脳梗塞の薬」と嘘をついて処方しました。1日16mgで様子を見ることにしました。
家族の付き添いを拒否
薬を処方して、次の診察時に本人は1人で受診しました。家族が付いてくることを嫌がったのです。
「薬がなくなったので取りに行くように妻に言われました。自分では薬は不要だと思います。車は運転できるし、まだ大丈夫です」
その後しばらく1人での受診が続きました。薬は家族に触らせなかったので半分ぐらい飲み忘れているようでした。
本人に内緒の通院
X-6年、初診時以来1年ぶりに妻が来院しました。本人の受診日ではない日に1人でこっそりと来院して、1年間の様子を話してくれました。
「今日は夫には内緒できました。私がした話は決して本人にしないでください」
妻の話では、NHKの朝のドラマを見るのが好きでしたが、ドラマの筋が追えなくなり、見なくなりました。直近のことを忘れる物忘れも悪化しました。1日2回の薬を3回飲むなど、薬の管理ができません。飲んでいる薬がなんの薬なのかもわからなくなりました。
デイサービスなどに通い、脳を活性化するような活動をするのが望ましい状態でしたが、病識がなく頑固に拒絶していました。
妻の話を聞いて悪化していると判断し、レミニール®︎を1日24mgに増量しました。
やっとできたMMSE
本人が来院した際に頭部MRIを行うと、海馬の萎縮が進行していました。1年間通って、私とは機嫌よく会話ができていましたのでMMSEを施行しました。今度は最後までできました。24点でした。できなかった項目は、遅延再生、時間的見当識でした。遅延再生というのは3つの単語を覚えてもらい、暗算をした後に思い出してもらう項目です。特に遅延再生は悪く、3つの単語のすべてが思い出せませんでした。
また半年後、妻がこっそり一人で来院しました。
「本人が、『薬を飲んでも効かない』と言い出して、薬を飲まなくなりました。だから薬が残っています」とのことでした。娘が心配し「薬をやめると脳梗塞が進行する」と書いてある新聞記事の切り抜きを持ってきて本人に見せたところ、また飲み始めました。
レミニール®︎を増量してからは認知症の進行自体は治まったようでした。新たに能力が低下することなく半年間過ごしていました。
X-5年、MMSE施行したところ22点でした。
手助けを嫌がる
妻がこっそり一人で来院し、「確定申告は昨年までできていましたが、今年は不備があり3回も税務署に行きました」とのことでした。確定申告ができない様子なので妻が手伝おうとしましたが、本人は頑なに拒絶しました。
運転免許は返納しました。車で迷子になるので、これには本人も納得したようです。デイサービスに誘いましたが行きません。車もなくなり出かけないので、家にいる時間が長くなりました。
薬の飲み忘れが徐々に増えてきました。それでも家族に管理させようとしませんでした。
拒薬
あるとき「薬害だ」と言い出し、突然レミニール®︎を飲まなくなりました。
薬を飲まなくなってから急激に悪くなりました。食事したことを忘れ、また食べようとします。朝食後に眠り込み、起きるとまた朝だと思います。家族が薬を確認しようとすると怒り出します。怒ると、今度は食事を拒否します。
薬を飲まなくなったので本人が通院しなくなりました。いままでは本人が1人で通院して薬を持ち帰り、妻が1人で来院して症状を話し、また次に本人が1人で通院して薬を持ち帰るというふうに繰り返していました。そのパターンが崩れました。困った家族だけが受診しました。
「どうやって薬を飲ませましょう」
いろいろ相談の結果、薬を粉砕し、食事に混ぜて与えることになりました。
中核症状の進行
食事の食べ方がおかしくなりました。ご飯におかずを全部のせて、ぐちゃぐちゃに混ぜて食べるようになりました。服を着替えなくなり、いつも同じシャツを着ているようになりました。テレビの内容がわからなくなり、見なくなりました。1人で外出させると迷子になるようになりました。
X-4年、3年前の初診時から介護認定申請するように勧めていましたが、ようやく申請することになりました。進行予防のためにデイサービス通所を行う必要があると判断しました。
通院開始から介護認定申請まで時間がかかった理由は、本人が介護認定申請をすごく嫌がっていたからです。このため「健康調査です」と嘘をついて認定調査を受けさせました。要介護度は出ましたが、すぐにデイサービスにはつながりませんでした。どうやってサービスを受け入れてもらうのか、それが問題でした。
薬も通院も嫌がっており、相変わらず家族が食事に薬を混ぜて与える生活が続いていました。毎朝新聞を取りに行っていましたが、行かなくなりました。入浴時にシャンプーで頭を洗うということがわからなくなりました。
薬剤調整
メマリー®︎を併用開始しました。すると易怒性が改善し、怒ったとしてもすぐに治るようになり、家族は介護が楽になりました。相変わらず家族が食事などに薬を混ぜて与えていました。
メマリー®︎は中等度以上の認知症に効果があるといわれている進行予防薬ですが、服用により精神症状が改善することがあります。
X-3年、家族に感謝の言葉を言うようになりました。「怒ってばかりだったのに、ありがとうと言われました」と喜んでいました。
とはいえ認知機能は徐々に低下していきました。調味料の使い方がわからなくなり「これをかけるのか？」などと家族に聞くようになりました。入浴してもすぐ出てくるようになり、体を洗わなくなったようでした。風呂場を覗くと怒るので、実際はよくわかりません。
パーキンソン症候群による歩行障害が、より顕著になりました。小刻みすり足歩行が悪化して、いまにも転びそうです。それでも1人で歩いています。
中核症状が悪化したので、レミニール®︎を中止し、アリセプト®︎に変更しました。コリンエステラーゼ阻害薬は、長く使用していると効果が薄れてくることがあります。このため別のコリンエステラーゼ阻害薬に変えて進行予防効果が回復することを期待しました。アリセプト®︎は10mgまで増量しました。
入浴拒否
入浴を嫌がるようになり、入らなくなったので、下着も1週間ぐらい替えずに過ごすようになりました。
仮性作業が出現し、空き箱やいらない紙をハサミで細かく切るのが日課になりました。
「私が通院するから付いてきて」と妻が本人に頼み、なんとか本人を連れてきてもらい検査しました。MMSEは15点に下がっていました。中等度〜やや重度の認知症の状態です。
X-2年、介護認定申請をして2年が経ちました。この間、本人の拒否が徐々に強くなり、介護保険サービスを導入できませんでした。それでも認定更新時期になったので主治医意見書を作成しました。
空き箱や紙をハサミで切るのが日課になっていましたが、家に届いた大事な郵便物や書類まで切ってしまうようになりました。うたた寝が増えました。うたた寝が長引くと日中食事もしないでずっと眠っています。
ケアマネジャーと契約
パーキンソン症候群による歩行障害が悪化し、歩行速度が遅くなり、自宅内で転倒するようになりました。玄関に置き型手すりを設置してもらうため、ケアマネジャーと契約してもらいました。これでようやくケアマネジャーとつながりました。まずは福祉用具貸与だけのケアプランです。
歩行障害に対するリハビリテーションが必要でした。また、アパシー対策も必要でした。アパシーは日中デイサービスに参加させるなどして刺激を与え、起こしておくことが対策になります。私はケアマネジャーに、通所リハビリテーションまたは通所介護を導入してほしいと依頼しました。
失語
口の中で噛みきれないものを吐き出すようになりました。
語彙が減り、ドレッシングを「たれ」と言います。食べ慣れない料理を見ると「これは難しい」、しょっぱいものを「これ全部塩分だな」など、通常しない表現で発言するようになりました。語想起障害です。失語の症状の一種で、適切な単語が思い出せず別の言葉で代用します。
悪夢を見て飛び起きます。錯視もあり「トイレに入るとサッと虫が便器の陰に隠れる（上を横切る）。殺虫剤ないか？」と何度も家族に言ってきます。レビー小体型認知症のような症状です。
ケアマネジャーを拒否
会社員だったころが黄金時代だったようで、ケアマネジャー訪問時に毎回会社員時代のことを話します。何も質問しなくてもいきなり話し出して止まりません。自慢話の合間にケアマネジャーに「あなたどこから来たの？」と質問しますが、ケアマネジャーの答えは聞いておらず、会社員時代の話に戻ってしまいます。
あるとき、たまたまケアマネジャーの説明が耳に入りましたが、意味が理解できず怒り出してしまいました。「家に来る意味がわからん！」といきなりキレました。介護保険のことや、サービス、病気のことなど、理解できないことを言われたので怒ってしまったのです。ケアマネジャーは家から追い出されてしまいました。
しばらく期間をおいて「区の担当の人が定期的に様子を見に来る」と話して、また訪問してもらいました。前にキレて追い出したことはまったく覚えていませんでした。次の訪問では「前にこちらが出したお茶を飲まなかった無礼者は来るんじゃない！」と猛烈に拒否しました。ケアマネジャー訪問時にお茶を断った事実はなく、別の人と混同しています。それを説明しても理解できませんので、この日もそのまま帰り、面談は家族との電話で代用しました。その後も連絡は電話だけの状態が続きました。通所系サービスの導入どころではありません。
通院を拒否
この調子なので、当院に連れてくるのも毎回たいへんでした。「妻の受診の付き添い」と言ってみたり「健康診断」と言ってみたり、いろいろ工夫しましたが、無理なときには家族が代理で受診しました。
新聞は眺めていましたが理解はしていません。環境依存性という前頭葉機能の低下による症状があります。簡単にいうと「つられる」症状です。この人は新聞を眺め始めると次々に見出しを音読していくようになりました。大きな文字だけ読み上げます。読み上げますが意味を聞いても答えられません。
法事で集まった際には、久々に会ったいとこの顔を忘れており「知らない奴がいる」と不穏になりました。
記銘力障害の進行
X-1年、怒っても1時間経つとすぐに忘れてケロッとしています。記銘力が低下してきて周囲としては接しやすくなりました。
記銘力障害の進行により、身の回りのものを紛失することが増えました。義歯を紛失したので歯科受診させましたが、待合室で待っていられなくてすぐに帰ってきてしまいました。かわいがっていた孫の名前がわからなくなりました。
新聞は読まなくなりました。妻と買い物に行き、はぐれて迷子になりました。入浴を嫌がるようになりました。徐々にまったく入らなくなりました。声かけしても拒否が続き、1週間に1回がやっとです。夜間の寝言は増え、時に大声で叫びます。
ケアマネジャーとの面談、当院への受診は拒絶が激しく間遠になりました。今年になってから一度も受診できていません。家族だけが受診しています。ケアマネジャーも門前払いが続き面談できておらず、家族と電話でやりとりするだけです。
行政の力を借りる
「また今日もだめでした」と診察室で娘が言いました。気がつけばもう本人に1年ぐらい会っていません。
認知症初期集中支援チームを入れることになりました。半年間、月1回程度、看護師などが訪問して自宅での様子を見ながら介護保険サービスにつなげる努力をしてくれる制度です。しばらく看護師が訪問し、なんとかようやく受診にこぎつけました。
ところが、来院時からすごく機嫌が悪いのです。1年間検査もしていませんからMMSEを試みました。検査を始めてみましたが、何か質問すると怒り出し「ここは刑務所と同じだ！ いきなり住所を聞くとは、警察と同じだ！」と怒鳴りました。検査を続けることはできませんでした。連れてきた家族は恐縮していました。
「すみません、言うことを聞きませんで。ご迷惑でしたよね」
私は言いました。
「これは症状ですので謝る必要はありません。怒りっぽいのは認知症でよくある症状ですので、迷惑などはなく問題ありません。ご心配いりません。症状がよくわかりよかったです。薬を調整してみましょう」
アリセプト®︎を中止して、メマリー®︎だけにしました。アリセプト®︎は認知症の進行を遅らせる効果が高い薬ですが、よく効くということは副作用も出やすいのです。脳を活性化する作用が強い分、活性化してほしくないところが活性化して精神症状として現れることがあります。
次の来院時、娘は言いました。
「ここのところ機嫌が良く比較的穏やかです。平和で助かっています。 お風呂は勧めても断られますが、以前よりは入ってくれるようになりました」
失行で生活に支障が出てくる
X年、失行が顕著になりました。電気ポットの湯が出せなくなりました。窓の開閉もやり方がわからず家族に尋ねます。窓の鍵がよくわからないようです。アリセプト®︎を中止したため、認知機能は急速に低下してきています。
一方、精神症状は下火になり、徐々に素直になり、嫌がっていた歯科の待合室で待っていられます。義歯も作れました。入浴も促せば毎回入れます。
「認知症は進行しています。しかし精神症状は改善しています。どうしましょうか」
家族と相談し、レミニール®︎やアリセプト®︎と同様のコリンエステラーゼ阻害薬であるリバスタッチパッチ®︎を試してみることにしました。最小用量4.5mgの貼付を開始したところ、すぐに副作用が出現しました。不穏な妄想が出現し「娘が家出した」などと言って落ち着きません。失行などの認知機能低下による症状には特に改善は見られません。
「認知症の症状は変化がありませんが、精神症状が少し出ました。通常なら貼付薬を増量するところですが、どうしましょうか」
増量すると認知機能が少し改善するかもしれません。しかし、精神症状の増悪も懸念されます。相談のうえ増量しないで初期用量を継続して様子を見ることになりました。
記銘力障害の悪化
記憶が保たれている時間はどんどん短くなりました。直前のことを忘れて同じ質問を何度も繰り返します。新しいコリンエステラーゼ阻害薬を開始しても、改善しないどころか認知機能はどんどん悪化してきています。また、貼付薬を貼ったところが赤くなりかゆみが出てきました。このため貼付薬を中止してメマリー®︎だけに戻しました。
本人は素直になったので、診察に来ることができるようになりました。
診察時、動作は緩慢で歩行障害が進行していました。小刻みすり足歩行で妻が支えています。動作の緩慢さとは裏腹に、会話の反応速度は速く、質問には即答してきます。考えないで返答していることが明らかです。質問内容には答えず「タバコと酒をやめました。ここに来たのは20年ぶりかなあ」など言いたいことをしゃべっています。
前回は怒り出してできなかったMMSEは最後までできました。16点でした。3年前に15点でした。点数だけ見ると1点改善しています。これは認知機能が改善したためではありません。また悪化していないという意味でもありません。MMSEで検出できない能力が低下したということです。点数だけで判断してはいけません。MMSEの点数はあくまでも目安です。
妄想の出現と増悪
貼付薬をやめたにもかかわらず妄想が増えてきました。つまり妄想は薬の副作用ではありません。認知症そのものの症状です。「家のなかに家族以外の誰かがいる」「大雨注意報が出てるから（事実ではありません）雨戸を閉めろ。停電するから懐中電灯用意しろ」などと騒ぎます。家の中に誰かがいるという妄想は、実体的意識性といってレビー小体型認知症によくある症状です。
見当識障害も悪化しました。家の中で「ここはどこだ？」と言います。娘の顔を見て「誰だ？」と言います。場所的見当識障害、人物的見当識障害が重度です。
このころ認知症初期集中支援事業が終了になりました。終了にあたり、介護保険サービスの訪問リハビリテーションを導入しました。介護保険サービスを受けるには、契約書に本人のサインが必要です。そこでトラブルになりました。「なんだこれは！ 俺はサインなんかしないぞ！」と怒り出しました。もっともな話です。本人はなんだか理解できていないのです。契約能力はありません。
認知症の人の契約をサポートする制度としては、権利擁護事業や成年後見制度があります。現在家庭裁判所では、MMSE20点に満たないと「後見レベル」と大まかに判断されます。もちろん20点に満たなくても後見レベルではない場合もありますし、30点満点取れても契約能力がない人もいますので、そこから先は診断した医師、鑑定が必要な場合は鑑定した医師の意見をもとに裁判所で総合的に判断されます。
この人はMMSE16点でした。記銘力障害、見当識障害ともに重度で、幻覚妄想もあり明らかに後見レベルです。本人に契約させるのは難しいと説明し、家族で後見制度の利用について検討するように話しました。
家族の思いつき
サービス導入に向けて周囲がいろいろ努力しましたが、怒り出したら収まらなくなり、拒薬や拒食も出現しました。拒薬があるときには家族が薬を食事に混ぜて与えていましたが、拒食もあるのでメマリー®︎が飲めなくなりました。
メマリー®︎をやめたためなのか「ご飯食べて」と家族が促すと、家族を殴るようになりました。診察にも来なくなりました。困った家族が、私に相談する前に訪問診療を受けることにしました。訪問診療のクリニックに相談し「通院できなくなったので往診お願いします」と頼んだそうです。
その診療所は、もともと10年くらい前に本人の高血圧症など身体疾患を診療していました。認知症のさまざまな症状が出現してからはほとんど通院しておらず久しぶりの相談だったということです。
相談に乗った医師は、初めは「以前に高血圧症などで通院していた人が認知症で寝たきりになり通えなくなったので訪問診療を希望している」と思ったようです。ところが家族の話を聞くうちに「食事をさせようとすると家族を殴る」「薬を飲んでくれない」「ケアマネジャーに暴言を吐き、家から追い出す」などの事実が判明し、よくよく尋ねると当院の通院患者だったというわけです。そして、私に電話してきました。
「というわけで、私が訪問診療をしても問題は解決しないと思いましたので」
内科医はそう締めくくりました。私は電話口で言いました。
「なるほどわかりました。こちらで何か考えます。ご連絡ありがとうございました」
抗精神病薬の投与
診察室で娘と話しました。
「満足に食事を食べないので、健康状態が悪くなるのではないかと心配で内科の先生に来てもらおうと思いました」
それも一理あります。食事を取れないことは全身状態の悪化に直結します。私は言いました。
「入院させたらどうでしょう。すぐには病院が見つからないかもしれませんが、それまでは精神科の薬で拒絶を和らげて食欲を改善するような薬を処方します」
ジプレキサ®︎を処方しました。統合失調症の薬、抗精神病薬です。認知症高齢者に処方すると心臓に負担がかかり心不全になったり、突然死の可能性があります。よく家族に説明して1日2.5mgとごく少量から開始しました。
すると急におとなしくなり、食欲が出ました。拒食が減りました。介護拒否は続いていますが以前よりは強くありません。久しぶりに入浴や着替えをさせることができました。
副作用で歩行が難しくなりました。外は歩けません。家の中も伝い歩きがやっとです。ジプレキサ®︎による薬剤性パーキンソン症候群です。外出用に車椅子を借りてもらいました。
認知症専門病棟
並行して認知症専門病棟の空きベッドを探しました。いつまでも抗精神病薬を服用させていると身体機能が低下していきます。できれば投薬をやめたいのです。認知症専門病棟に入れば、抗精神病薬をやめることができます。
そう思ってあちらこちらの病院をあたりましたが、なかなか空きベッドが見つかりません。ぐずぐずしているうちに1カ月経ちました。
診察時に娘が言いました。
「これだけおとなしければ普通の老人ホームにも入れそうです。ショートステイにでも行ってくれれば、まだ家で介護できます」
抗精神病薬をやめていきたい私と、リスクは承知のうえで抗精神病薬を飲ませながら在宅介護をしたい家族。今後どちらの方向に進めばいいのでしょう。
認知症専門クリニック「くるみクリニック」院長。神経内科医。認知症専門医。介護支援専門員（ケアマネージャー）。1990年横浜市立大学医学部卒業。1993年同医学部神経内科助手、1994年三浦市立病院、1998年七沢リハビリテーション病院、2001年医療法人社団・北野朋友会松戸神経内科診療部長を経て、2002年東京都世田谷区に認知症専門のくるみクリニックを開業。
