みなさんこんにちは！
今回も前回に引き続き急性心筋梗塞のときの合併症についてお話ししていきます。

急性心筋梗塞直後の３つの機械的合併症
・左室自由壁破裂（＃075参照）
・心室中隔穿孔（＃073・＃074参照）
・乳頭筋断裂（今回）

乳頭筋断裂

乳頭筋断裂によって急性僧帽弁閉鎖不全症が発症する恐れがあります。

乳頭筋とは左心室の壁についている僧帽弁を支える筋肉のことです。僧帽弁は左房と左室の間の弁で、収縮拡張に合わせて弁が開閉します。その開閉は僧帽弁が自力で開閉するのではなく、左心室の動きによって開閉します。

左心室の壁が拡張によって外に拡がります。するとその壁についた乳頭筋も一緒に外に拡がります。乳頭筋には腱索という糸がついていて、さらにその先には僧帽弁の弁尖がついています。乳頭筋が外に拡がることによって、腱索が引っ張られ弁尖を引っ張るのです。そのことによって僧帽弁は開放されます。

心筋が収縮によって内に戻ると、乳頭筋、腱索、さらに弁尖が緩み、弁が閉鎖されるという仕組みになっています。僧帽弁はまるで心筋が操る操り人形のように開閉されているのですね（図1）。

図1



その乳頭筋がついている心筋が急性心筋梗塞によって壊死してしまった場合、心筋と乳頭筋が切り離されてしまいます。それが乳頭筋断裂といわれる状態で、その瞬間に僧帽弁の開閉ができなくなり、開放されっ放しになってしまい、急性の僧帽弁閉鎖不全症を発症してしまうことになります。

乳頭筋は前乳頭筋と後乳頭筋の2つが存在し、前乳頭筋は左冠動脈の前下行枝と回旋枝の2枝で栄養されていることが多いです。後乳頭筋は右冠動脈あるいは回旋枝のいずれか1枝で栄養されていることが多いとされています。

乳頭筋断裂の75％の症例は下壁梗塞であるといわれています。つまりは後乳頭筋の断裂が多いのです。なぜなら、いまお話しした通り前乳頭筋は前下行枝と回旋枝の2枝で栄養していることが多いので、いずれかが詰まって心筋梗塞になってしまっても、もう一方の枝のほうが無事ならば乳頭筋断裂は起きにくいです。しかし、後乳頭筋は右冠動脈あるいは回旋枝のいずれか1枝で養っているので、その養っているほうの冠動脈が詰まったことによって心筋梗塞になってしまった場合に、乳頭筋断裂につながることがあるってことなんですよね。

この乳頭筋断裂は急性心筋梗塞発症から5日以内に起こるといわれています。心筋梗塞発症早期に起こるっていうことではなく、発症してから4、5日後に起こりうるってことなので、急性心筋梗塞発症の5日間は患者さんの様子に要注意ということですね。

乳頭筋断裂による急性僧帽弁閉鎖不全症が発生した場合は、急激な血行動態破綻が起こります。一気にショック状態へと陥ります。診断を急ぎ極早期に緊急手術に持ち込まなければなりません。診断には心エコーが必須です。急性心筋梗塞発症5日以内の患者が急変した場合にはドクターコールと同時に心エコーを準備しておくと診断をより早期に行うことができるでしょう。


今回は、乳頭筋断裂についてお話しさせていただきました。また＃073から4回に渡り急性心筋梗塞のときの合併症である機械的合併症についてお話しさせていただきました。いずれも一度起これば超迅速に対応しなくてはならない重篤な状況です。このときのチーム力はとても重要になります。チームが力合わせて次の処置につなげていくことが、数％でも患者さんの命を救うことにつながっていきます。そのためには、チームメンバーが「こんなことが起こるんだ」ということをまずは知っておかなくてはなりませんね。

今回はここまで。
お付き合いありがとうございました。

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